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Datos de facturación más información

Información de autorización del servicio

ID de autorización

SA-HTYLIMD-QD64S5ZZHGYFE

Nombre del programa

Day Habilitation

Nombre individual

Persona, Falso

Número de autorización

Test 0001

Fuente de financiamiento

GT Independence

Número de proveedor de financiamiento

Fecha de inicio

14/10/2026

Fecha de finalización

19/11/2026

Coordinador del servicio

Organización del coordinador del servicio

Número del coordinador del servicio

Información del servicio

Código del servicio

DH11

Descripción del servicio

Day Habilitation 1:1

Unidad de medida

Cuarto de hora

Tasa por unidad ($)

$5.00

Monto total autorizado ($)

$0.00

Número de unidades

100.00

Entrada de datos de facturación

* Fecha de servicio

, Requerido

Hora de entrada/salida

#

Hora de entrada

Hora de salida

Unidades

Eliminar

1

* Total de unidades facturables

, Requerido

Unidades de servicio restantes

100.00

Tasa por unidad ($)

Total de unidades no facturables

Modificadores de procedimiento

---

Código de diagnóstico primario

ICD-10: F71

Puntero del código de diagnóstico

1---

Proveedor de servicios

- Selecciona -

Consultor de felicidad, Consultor/ Admin

Ahmein Watson, Director Ejecutivo

Myeika Waller, Dt